Mijn gezin inschrijven | Kerstactie Westfriesland

Titel*

Voorletters*

Voornaam*

Tussenvoegel

Achternaam*

Samenwonend?*

Ja
Nee

Stuurt u ook de inkomensgegevens van uw partner mee

Titel*

Voorletters*

Voornaam*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Postcode*

Huisnummer*

Huisnummer (toevoeging)

Straatnaam*

Woonplaats*

E-mailadres (mail kan in spambox terecht komen)*

Vul hier het e-mailadres van het in te schrijven gezin in.

Telefoonnummer*

Vul hier het telefoonnummer van het in te schrijven gezin in.

Gezin aangemeld via*

Let op: als u als bewindvoerder een gezin aanmeldt, vult u dan het telefoonnummer en e-mailadres in van het in te schrijven gezin.

Andere weg...*

Financiële situatie*

Overig*

Aantal volwassenen*

Geboortedatum 1e volwassene*

Geboortedatum 2e volwassene*

Aantal kinderen*

Geslacht 1e kind*

Geboortedatum 1e kind*

Geslacht 2e kind*

Geboortedatum 2e kind*

Geslacht 3e kind*

Geboortedatum 3e kind*

Geslacht 4e kind*

Geboortedatum 4e kind*

Geslacht 5e kind*

Geboortedatum 5e kind*

Geslacht 6e kind*

Geboortedatum 6e kind*

Geslacht 7e kind*

Geboortedatum 7e kind*

Geslacht 8e kind*

Geboortedatum 8e kind*

Ik heb eerder een pakket mogen ontvangen*

Ja
Nee

Bewijsvoering*

Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Vermelding: zorg dat op bewijsvoering uw naam en adres duidelijk vermeld zijn.

Ik wil het pakket*

Laten bezorgen op 11 of 18 december tussen 9.30-15.00 uur.
Zelf ophalen van 13 t/m 16 december tussen 7.30-16.00 uur bij Verano Zonwering, Poel 5, Obdam.
Zelf ophalen op 17 december tussen 9.00-14.00 bij Kinderkledingbank Hoorn, Oude Veiling 106, Zwaag.
Zelf ophalen van 13 t/m 16 december tussen 9.00-12.00 bij Voedselbank Westfriesland, Verlengde Lageweg 9, Hoorn.

Zorgt u ervoor dat er iemand aanwezig is op uw voorkeursdatum?

U ontvangt uiterlijk 5 december een mail met de exacte datum. Dit is afhankelijk van onze planning. U dient op de dag van bezorging aanwezig te zijn om het pakket in ontvangst te nemen.

Trap op?*

Ja
Nee

Nieuwsbrief/e-mails ontvangen?*

Ja
Nee

Opmerkingen

Heeft u nog iets toe te lichten/allergieën e.d.?

Op het moment dat u deze inschrijving niet naar waarheid heeft ingevuld, vervalt uw kans op het ontvangen van een Kerstpakket.

Privacy protocol*

Ik heb het Privacy protocol gelezen en ik ga akkoord

Name

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.